Tumore gastrico, la nuova frontiera è l’onco-chirurgia con l’immunoterapia

Anche la chirurgia imbocca la strada della medicina di precisione e diventa sempre meno invasiva rafforzando l’esito degli interventi con trattamenti loco-regionali somministrati in onco-chirurgia. Sono alcune delle nuove tendenze terapeutiche per i tumori gastrici emerse al recente International Gastric Cancer Congress di Houston, delle quali hanno discusso alcuni dei massimi esperti italiani nella Tavola rotonda promossa dall’Associazione “Vivere senza stomaco si può” e visibile sui profili Facebook e YouTube dell’associazione con l’obiettivo di informare i pazienti sulle novità più importanti emerse dal congresso internazionale e che potrebbero essere preziose per molti di loro.

In aumento i tumori della parte alta dell’esofago

Il cancro dello stomaco è la quinta neoplasia più comune, la quarta causa di morte per tumore. Nel 2020 sono state un milione le nuove diagnosi di tumore gastrico nel mondo con 770.000 decessi; in Italia 23.000 le nuove diagnosi e circa 8.500 i decessi. Attualmente sono 82.400 le persone che vivono dopo una diagnosi di cancro dello stomaco. Ma le novità riguardanti il trattamento del cancro gastrico stanno cambiando anche la sua epidemiologia: sempre meno tumori distali, della parte bassa vicino al piloro, che un tempo erano dovuti alla trasformazione maligna delle ulcere peptiche; sempre più tumori prossimali, della parte alta vicina all’esofago, dovute a reflusso esofageo, obesità o assunzione eccessiva di farmaci.

Le criticità italiane

In Italia sono soprattutto due le zone d’ombra: la mancanza di diagnosi precoce e di percorsi diagnostico-terapeutici in Centri di riferimento. “I passi avanti sono stati tanti per la cura di questo tumore ma siamo consapevoli delle criticità che ancora impediscono nel nostro Paese di intercettare precocemente questa neoplasia: la mancanza di una diagnosi precoce e l’assenza di un definito percorso diagnostico-terapeutico all’interno di Centri di riferimento riconosciuti a livello regionale”, spiega Claudia Santangelo, presidente di Vivere senza stomaco si può. “Sarebbe necessario effettuare una gastroscopia almeno dopo due-tre cicli di inibitori di pompa, i farmaci anti-acido che in genere il medico di famiglia prescrive e che purtroppo eliminano i sintomi ma permettono alla malattia di evolvere verso forme che vengono scoperte tardi”.

L’eccellenza della chirurgia italiana

Mentre fino a poco tempo per questi tipi di tumore era necessario togliere tutto lo stomaco, oggi – se la diagnosi è tempestiva – le tecniche chirurgiche consentono il risparmio d’organo con guadagno della qualità di vita del paziente. I risultati dei Centri d’eccellenza confermano come sia possibile, in determinate condizioni, operare in laparascopia anche i casi più avanzati senza detrimento per la cura del tumore. L’Italia può contare su una scuola chirurgica d’eccellenza in questo campo, riconosciuta a livello internazionale. “Dal punto di vista della chirurgia l’Italia rappresenta la punta di diamante anche in termini di risultati nel mondo occidentale, riconosciuta come tale anche da giapponesi e coreani che per anni sono stati il punto di riferimento mondiale mentre gli Stati Uniti sono ancora un passo indietro”, sottolinea Stefano Cascinu, direttore Dipartimento di Oncologia Ospedale San Raffaele di Milano.

L’importanza della diagnosi precoce

Come mai allora i dati di sopravvivenza dei pazienti asiatici sono migliori? “Le piccole differenze a favore dei pazienti asiatici – risponde Cascinu – sono dovute a caratteristiche costituzionali dei pazienti, a caratteristiche genetiche del tumore gastrico e alla forte spinta alle diagnosi precoci, che rendono i trattamenti chirurgici e medici più vantaggiosi anche in termini di sopravvivenza globale rispetto a noi italiani che scopriamo la malattia, nella maggioranza dei casi, quando è in fase avanzata. Quello che fa veramente la differenza, infatti, sono gli screening di popolazione e la diagnosi precoce che consentono agli asiatici di curare oltre il 40% dei carcinomi gastrici in stadio iniziale, che guarisce con la sola chirurgia conservativa”.

Il ruolo dell’immunoterapia

Accanto alla chirurgia che resta il cardine nel trattamento del cancro allo stomaco diventa sempre più importante il ruolo dell’immunoterapia. I primi studi clinici con immunoterapici riguardano pazienti con malattia in fase avanzata che non rispondono ai chemioterapici e per i quali la terapia immunologica è molto promettente. Un esempio è lo studio Checkmate-649, con inibitori dei checkpoint immunitari che impiegati in prima linea combinati alla chemioterapia hanno mostrato un miglioramento della sopravvivenza. Promettenti anche gli anticorpi monoclonali per i pazienti con mutazione Her2+. “L’immunoterapia sta aprendo prospettive molto interessanti nel trattamento del tumore dello stomaco in fase avanzata – dichiara Domenico D’Ugo, direttore Unità Operativa Complessa Chirurgia Generale, Policlinico A. Gemelli di Roma – specie per alcune categorie di pazienti che presentano particolari assetti genetici come l’alterazione chiamata ‘instabilità dei microsatelliti’ che non tutti i laboratori sono in grado di studiare e che è predittiva di non risposta alla chemioterapia. I primi studi indicano che i pazienti sottoposti a immunoterapia hanno risposte migliori rispetto a quelli non trattati con questa terapia”.

L’onco-chirurgia con ‘aerosol’ di immunoterapia

Ora per chirurghi ed oncologi è il momento di trovare nuove strade per aumentare la percentuale di cura dei pazienti. Si comincia a parlare di onco-chirurgia o chirurgia di precisione: si punta anche in questo caso all’immunoterapia in presenza di un particolare tipo istologico che sta diventando predominante nella carcinosi peritoneale. “Il tentativo – spiega Giovanni De Manzoni, direttore Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale dell’esofago e dello stomaco Aoui di Verona – è quello di usare l’immunoterapia anche come trattamento loco-regionale durante l’intervento chirurgico o intervallato alla chemioterapia tradizionale sempre in onco-chirurgia. Si tratta di nebulizzare all’interno del peritoneo per 30 minuti, una sorta di aerosol sotto pressione. Il punto è capire come possiamo migliorare la sopravvivenza, cosa che per lo stomaco è difficile per le recidive dentro il peritoneo, oppure capire come prevenire queste recidive. In un tipo di tumore gastrico chiamato ‘cellule ad anello con castone’, le cellule sono disperse per cui quando arrivano alla sierosa dello stomaco tendono a cadere nella cavità peritoneale formando delle colonizzazioni. Queste cellule si è visto che rispondono poco all’immunoterapia. Stiamo trovando il modo di ‘capacitarle’ per renderle vulnerabili al trattamento immunoterapico”.

La scelta su dove curarsi

In Italia ogni anno si operano da 7.500 a 9.500 tumori dello stomaco, la gran parte scoperti in fase avanzata e oltre la metà di casi viene operata in ospedali che trattano meno di 10 casi l’anno. Sono all’incirca 10-15 i Centri di eccellenza per il cancro gastrico sul territorio nazionale. La prima cosa che si chiede il paziente è: dove vado a curarmi? “Purtroppo, le Istituzioni regionali non hanno fino ad oggi riconosciuto i Centri di eccellenza per la diagnosi e la cura del tumore gastrico”, risponde Santangelo. “Nostro compito come Associazione pazienti è quello di informare e formare le persone su quanto sia importante rivolgersi a Centri di riferimento dotati delle necessarie competenze ed esperienze e che trattino non meno di venti casi l’anno di tumore dello stomaco. Sul sito della nostra organizzazione è possibile trovare nella sezione ‘Dove mi curo’, un elenco di Centri d’eccellenza nelle diverse Regioni; inoltre, abbiamo un Forum H24 molto seguito, dove i pazienti possono confrontarsi con altri pazienti e poi gli iscritti all’Associazione hanno la possibilità di fare domande ai nostri consulenti medici”.